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Fragebogen an Patientinnen und Patienten mit Morbus Werlhof/ITP
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Fragebogen an Patientinnen und Patienten mit Morbus Werlhof/ITP




Liebe Patientin,
lieber Patient,

mit Hilfe dieses Fragebogens möchten wir erfragen, wie sich ihr Leben mit Ihrer ITP Diagnose gestaltet, was Ihre Gedanken rund um Ihre Erkrankung sind und wie Sie Ihre Behandlung und das Verhältnis zu Ihrem behandelnden Arzt empfinden.
Gerne würden wir mehr darüber erfahren, was Ihnen als Patient wichtig ist und wo Optimierungsbedarf von ärztlicher Seite besteht.

Das Ausfüllen des Fragebogens erfolgt anonym und alle Auswertenden unterliegen der Schweigepflicht. Die Teilnahme oder Nicht-Teilnahme hat keine Auswirkung auf Ihre Behandlung.
Da der Fragebogen Ihnen sowohl digital als auch in Printform angeboten wird, bitte ich Sie zu beachten, diesen nur EINMAL und nach Möglichkeit vollständig zu beantworten, damit der Fragebogen ausgewertet werden kann.

Bei dieser Befragung werden anonymisierte Daten erhoben, gespeichert und ausgewertet. Die Verwendung der Daten erfolgt nach gesetzlichen Bestimmungen.

1. Ich erkläre mich einverstanden, dass im Rahmen dieser Befragung anonyme Daten über mich erhoben und in Papierform aufbewahrt sowie auf elektronischen Datenträgern passwortgeschützter Rechner zur wissenschaftlichen Auswertung gespeichert werden.

2. Außerdem erkläre ich mich einverstanden, dass autorisierte und zur Verschwiegenheit verpflichtete zuständige Überwachungsbehörden in die anonymisierten Daten Einsicht nehmen, soweit dies für die Überprüfung der ordnungsgemäßen Durchführung der Studie notwendig ist.

3. Ich bin darüber aufgeklärt, dass ich an der Befragung freiwillig teilnehme und mein Einverständnis erteile. Die Einwilligung zur Erhebung und Verarbeitung meiner anonymen Daten ist unwiderruflich. Aufgrund der anonymen Erhebung der Daten können die gespeicherten Daten rückwirkend nicht mehr gelöscht werden.

4. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine Daten nach Beendigung der Befragung mindestens zehn Jahre aufbewahrt werden. Danach werden meine Daten gelöscht, soweit nicht gesetzliche oder satzungsmäßige Aufbewahrungsfristen entgegenstehen.



Durch Ausfüllen und Rückgabe des Fragebogens stimmen Sie der Teilnahme an der Befragung zu.

Vielen Dank für Ihre Teilnahme!